您好，想咨詢一個(gè)保險(xiǎn)理賠的事。就是前陣子我媽腰腿疼痛住院了，出院時(shí)，醫(yī)院給了一份出院小結(jié)，寫了腰腿疼痛四年余，但是醫(yī)院把時(shí)間寫錯(cuò)了，那時(shí)問(wèn)的是務(wù)農(nóng)四年余，腰腿疼痛是住院前兩個(gè)月才會(huì)的，我拿著這份有誤的出院小結(jié)找保險(xiǎn)公司理賠，因?yàn)?年余超出了保險(xiǎn)保障期限，被拒賠了。后面我找醫(yī)院協(xié)商并獲得同意，修正為疼痛2月余，拿著這份準(zhǔn)確的出院小結(jié)再次申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司就找到醫(yī)院那邊，質(zhì)問(wèn)他們?yōu)槭裁撮_(kāi)兩份報(bào)告，醫(yī)院那邊也跟我反饋了這個(gè)情況，后面保險(xiǎn)公司也會(huì)派調(diào)查員過(guò)來(lái)跟我面訪，這種情況的話，后面流程會(huì)是怎么樣的呢，各方責(zé)任是怎么樣的，能否獲得理賠？

律師回復(fù)

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  月幫助201720人

  朋友因視力不斷下降而求醫(yī)，最終被核磁共振檢查出患有腦膜瘤，于是入住國(guó)內(nèi)知名的一家醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤。手術(shù)發(fā)現(xiàn)是因?yàn)槟X膜瘤壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮而出現(xiàn)視力下降。出院后朋友才知道公司為所有員工投保了團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)，朋友的情況符合其中的良性腦腫瘤，出院后即把相關(guān)的住院資料遞交給保險(xiǎn)公司。一段時(shí)間后，朋友得到保險(xiǎn)公司回復(fù)，達(dá)不到理賠條件。原因是根據(jù)良性腦腫瘤的定義，必須同時(shí)滿足以下條件才能達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn)：良性腦腫瘤，指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：（1）實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)； （2）實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。保險(xiǎn)公司去醫(yī)院復(fù)核了住院資料，回復(fù)說(shuō)其他條件都滿足，但在住院資料上沒(méi)有看到“顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，并危及生命”相關(guān)的報(bào)告。于是朋友咨詢主治醫(yī)生。醫(yī)生具體答復(fù)如下：（1）顱內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，但因人而異，有人可能出現(xiàn)其中的一種或幾種，但不可能每個(gè)人都出現(xiàn)所有的癥狀。（2）視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。視乳頭水腫早期并不影響視力，視野檢查可見(jiàn)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。當(dāng)視乳頭水腫持續(xù)數(shù)周或數(shù)月之后，視盤逐漸變得蒼白，視力開(kāi)始減退，視野呈向心性縮小，這是視神經(jīng)萎縮的表現(xiàn)。也就是說(shuō)，朋友的癥狀已過(guò)了視神經(jīng)水腫的階段，到了比水腫還嚴(yán)重的萎縮階段。如不切除腫瘤，不僅影響視力，還會(huì)危及生命。（3）朋友是存在顱內(nèi)壓升高的現(xiàn)象，且已導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。但醫(yī)生沒(méi)有在住院資料中像保險(xiǎn)定義那樣的表達(dá)方式全部寫出，而是注明了視神經(jīng)萎縮。醫(yī)生做住院記錄，僅是根據(jù)他臨床的需要而記錄，并取其摘要記錄在出院小結(jié)上。這就產(chǎn)生了病人有癥狀A(yù)、B、C、D、E五種，保險(xiǎn)條款上也要求滿足A、B、C、D、E才能賠付，但醫(yī)生記錄只記錄了B、C、D、E，他認(rèn)為A不需要記錄，或記錄A 這個(gè)更嚴(yán)重的癥狀就足以說(shuō)明問(wèn)題。（4）醫(yī)生的記錄是醫(yī)院存檔的，醫(yī)生認(rèn)為他的記錄是客觀存在的，符合他的醫(yī)學(xué)要求的。他根本不理會(huì)保險(xiǎn)條款上是如何約定的，不會(huì)按照保險(xiǎn)定義去編寫他的記錄，這才是他客觀行醫(yī)的準(zhǔn)則。更不會(huì)因?yàn)闉橛媳ｋU(xiǎn)需要而去修改已存檔的資料。而且，醫(yī)生修改存檔的資料，意味著他自己承認(rèn)原先的資料有錯(cuò)誤，他要向醫(yī)院承認(rèn)錯(cuò)誤，且接受處罰的。醫(yī)生當(dāng)然不干。因?yàn)榕笥训娘B內(nèi)壓升高，導(dǎo)致視神經(jīng)水腫繼而萎縮并危及生命是客觀存在，醫(yī)生還是很通情達(dá)理的在朋友的病歷上補(bǔ)充說(shuō)明了這一事實(shí)，并簽字確認(rèn)。應(yīng)該說(shuō)，加上這份補(bǔ)充說(shuō)明的病歷，朋友的情況滿足了保險(xiǎn)定義的賠付標(biāo)準(zhǔn)。朋友把這份病歷交給保險(xiǎn)公司后，得到的答復(fù)還是不行。保險(xiǎn)公司又說(shuō):（1）保險(xiǎn)公司只認(rèn)當(dāng)初去醫(yī)院復(fù)核時(shí)看到的資料，這本病歷沒(méi)有在醫(yī)院存檔，對(duì)后補(bǔ)的材料不予采納。（2）朋友說(shuō)，你們?cè)俨幌嘈?，可以找?dāng)事醫(yī)生核實(shí)。保險(xiǎn)公司講我們只認(rèn)醫(yī)院存檔的資料，不會(huì)去找醫(yī)生的。（3）朋友問(wèn)辦什么樣的手續(xù)或怎樣辦理才能得到保險(xiǎn)公司的認(rèn)可，保險(xiǎn)公司說(shuō)我們只是根據(jù)內(nèi)部程序辦事，不可能告訴你該怎樣補(bǔ)手續(xù)。保險(xiǎn)公司反復(fù)就是一句話，他們只認(rèn)當(dāng)初在醫(yī)院復(fù)核的資料，當(dāng)初的資料不滿足賠付條件，按照他們的內(nèi)部流程就拒賠。真讓人徹底崩潰！整個(gè)過(guò)程中，朋友和醫(yī)生沒(méi)有因?yàn)橐髻r而刻意準(zhǔn)備資料，而且最終提交的所有資料也滿足了保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司不顧客觀事實(shí)，也不提供解決方案，就是抓住醫(yī)院存檔的原始記錄而一味地拒絕賠付。投保的目的就是為了在危難時(shí)有一保障，保險(xiǎn)公司的最初承諾也是如花似玉。但真正事到臨頭，保險(xiǎn)公司卻千方百計(jì)的雞眼里挑骨頭，刻意刁難。目前溝通就陷入了僵局，朋友在病痛中又陷入苦悶之中。幾個(gè)朋友聽(tīng)說(shuō)原委后，從保險(xiǎn)公司的前后言行上判斷，一致認(rèn)為其根本目的就是想賴帳。 原問(wèn)題：《保險(xiǎn)公司理賠時(shí)刁難，怎么辦？》

  回復(fù)于 2022-12-19 05:01:46