湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室關于做好2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的指導意見

湘西土家族苗族自治州人民政府辦公室關于做好2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的指導意見
（州政辦發(fā)[2009]18號）
各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機構(gòu)：
根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號），按照省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領導小組《關于進一步調(diào)整完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案的指導意見》要求，為進一步完善我州新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，不斷提高新農(nóng)合基金使用效率和農(nóng)民受益水平，結(jié)合我州實際，經(jīng)州人民政府同意，提出以下指導意見：
一、明確參合對象，讓廣大群眾享受基本醫(yī)療保障
本州農(nóng)村戶籍人口（包括農(nóng)村戶口的在校中小學生和幼兒園兒童）、已參加新農(nóng)合的城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)的失地農(nóng)民及其子女和已參加新農(nóng)合的在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍靈活就業(yè)人員。未參加新農(nóng)合的在城鎮(zhèn)居住一年以上的非城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員，小林場、小農(nóng)場、小漁場等非農(nóng)業(yè)戶籍的失業(yè)人員可自愿選擇參加新農(nóng)合。參加新農(nóng)合以戶為單位，家庭全體人員參加。2010年農(nóng)民參合率不低于2009年水平。
二、逐步提高新農(nóng)合籌資水平，完善籌資機制
2010年，全州新農(nóng)合籌資標準由上年每人每年100元提高到每人每年140元，其中中央財政補助60元，地方財政補助60元（省級42元、州級9元、縣市級9元），農(nóng)民個人繳費20元。
農(nóng)村五保戶參加新農(nóng)合個人應繳納的資金從醫(yī)療救助資金中列支；農(nóng)村低保戶家庭成員參加新農(nóng)合個人應繳納的一半資金從醫(yī)療救助資金中列支，其余部分個人承擔；獨生子女戶、兩女結(jié)扎戶家庭成員參加新農(nóng)合個人應繳納的全部資金從計劃生育資金中列支；喪失勞動能力的重度殘疾人參加新農(nóng)合的個人繳費予以全額補助。積極探索協(xié)議籌資機制。堅持農(nóng)民自愿原則，確定協(xié)議籌資的對象、標準及年限、代繳程序和監(jiān)督管理等內(nèi)容。各縣市要按參合人數(shù)和補助標準，將配套補助資金足額納入財政預算，及時撥付到縣市新農(nóng)合基金專戶。
三、逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式和基金分配，擴大參合農(nóng)民受益面
從2010年開始，全州實行“住院統(tǒng)籌（含住院平產(chǎn)分娩、特殊慢性病門診）＋門診統(tǒng)籌”的補償模式，原則上不再設置家庭門診賬戶。每人每年140元的資金中分配住院統(tǒng)籌基金120元（住院補償占90%、住院平產(chǎn)分娩定額補償占4%、特殊慢性病門診補償占6%），門診統(tǒng)籌基金20元。啟動門診統(tǒng)籌后，參合農(nóng)民家庭賬戶結(jié)余資金可用于支付在門診統(tǒng)籌報銷之后自付部分的醫(yī)療費用，也可用于支付住院起付線以下部分的醫(yī)療費用。
堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，統(tǒng)籌當年結(jié)余原則上控制在15%（含風險基金）以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。
四、調(diào)整新農(nóng)合補償方案，提高參合農(nóng)民受益度
（一）明確新農(nóng)合基金補償范圍。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償。國家政策明確規(guī)定由政府承擔的重大公共衛(wèi)生服務項目和基本公共衛(wèi)生服務項目，如乙肝疫苗補種、婦女“兩癌”普查、婚前檢查、健康檔案等有關衛(wèi)生費用不得在新農(nóng)合基金中支付。原則上不允許利用新農(nóng)合基金開展農(nóng)民健康體檢。嚴禁隨意擴大新農(nóng)合基金的補償范圍。新農(nóng)合基金用于支付《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》內(nèi)的藥品、新農(nóng)合診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄內(nèi)的診療費用。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、自立項目收費以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成而造成的不合理費用，不予支付。
（二）合理調(diào)整住院補償方案。按照力爭2010年全州實現(xiàn)參合農(nóng)民平均實際補償率達到50%以上，其中在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機機構(gòu)住院的平均實際補償率達到60%左右和統(tǒng)籌基金結(jié)余的要求，對起付線、補償比例和封頂線進行合理調(diào)整。
1、統(tǒng)一住院費用補償起付線標準。州內(nèi)一級、二級、三級和省級醫(yī)院分別執(zhí)行100元、200元、400元和600元的起付線。但對歷年來住院人數(shù)異常增多、總體住院率高于全州平均水平的縣市，可以適當提高鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用補償起付線，具體標準由縣市確定。
2、統(tǒng)一提高住院費用補償比例。州內(nèi)一級、二級、三級和省級醫(yī)院住院費用補償比例分別由去年的75%、60%、50%、45%提高到80%、65%、55%、50%。
3、統(tǒng)一提高年最高限額補償標準（封頂線）。全州參合農(nóng)民住院費用每人每年累計補償限額由去年的3萬元增加到6萬元以內(nèi)。
參合農(nóng)民在州外政府舉辦的非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)及非正常程序轉(zhuǎn)診住院的，其起付線在同級別定點醫(yī)療機構(gòu)起付線基礎上可適度上調(diào)，補償比例在同級別醫(yī)療機構(gòu)補償標準基礎上可適度下調(diào)，具體方案由各縣市確定
加強新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接。全面實施農(nóng)村參合五保戶人員和重度殘疾人在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用全額減免，農(nóng)村參合五保戶人員和重度殘疾人在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療的，按所在縣市新農(nóng)合住院補償政策補償后，其自付住院費用由縣市新農(nóng)合基金和民政醫(yī)療救助資金各解決50%。農(nóng)村參合低保戶人員在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按所在縣市新農(nóng)合住院補償政策補償后，其自付住院費用由新農(nóng)合基金再給予10%的補償；獲得新農(nóng)合補償后，對在縣市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的農(nóng)村低保戶人員，由農(nóng)村醫(yī)療救助資金分別給予15%、20%的醫(yī)療救助。
起付線一年只計算一次，一年中同一病人在不同級別醫(yī)院住院的，按最高級別醫(yī)院計算。
4、規(guī)范住院分娩補償。對符合計劃生育的參合孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩的，平產(chǎn)每例由中央和省財政補助300元后，由新農(nóng)合基金再補償300元；符合指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)者，每例在中央和省級財政補助300元后，其余部分按縣市新農(nóng)合住院補償相關規(guī)定給予補償。對符合計劃生育的參合孕產(chǎn)婦在縣級及以上醫(yī)療保健機構(gòu)住院分娩的，平產(chǎn)每例由中央和省財政補助300元后，由新農(nóng)合基金再補償550元；符合指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)者，每例在中央和省財政補助300元后，其余部分按縣市新農(nóng)合住院補償?shù)囊?guī)定給予補償。
5、適度擴大住院補償范圍。原則上將國產(chǎn)醫(yī)療設備診斷治療項目和國產(chǎn)醫(yī)用材料全部納入新農(nóng)合住院補償范圍，適度提高各縣市自行掌握的大型特殊設備檢查項目和各類國產(chǎn)無法替代的進口特殊手術(shù)耗材的補償比例。
計劃生育手術(shù)后的用藥費用可按縣市新農(nóng)合住院補償政策進行補償；將經(jīng)省級食品藥品監(jiān)管部門批準生產(chǎn)的醫(yī)院制劑納入補償范圍；將牽引、針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)服務項目納入統(tǒng)籌補償范圍；對中醫(yī)藥診療費用的補償比例可在原基礎上提高5個百分點。同時，各縣市根據(jù)基金支付能力，可將假肢（國產(chǎn)）裝配、孤獨癥、智障、聽力言語殘疾兒童康復和肢殘矯治手術(shù)及康復訓練等殘疾人醫(yī)療康復項目納入新農(nóng)合支付范圍。對調(diào)查取證較為困難的意外傷害，各縣市可結(jié)合實際試行定額補償。
6、適度擴大和提高特殊慢性病補償范圍及標準。對不住院治療、常在門診就醫(yī)、負擔較重的特殊慢性病患者的大額門診費用實行限額補償，如慢性腎功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或組織移植抗排異治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、惡性腫瘤放療化療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、精神分裂癥、冠心?。ǚ请[匿型），II期及以上高血壓病、有并發(fā)癥的糖尿病、失代償期肝硬化、帕金森氏病、類風濕性關節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、結(jié)核?。赓M項目除外）等。納入特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補償?shù)牟》N以20種左右為宜。要嚴格補償資格確定的標準和程序，按病種、病情程度分別確定費用補償比例和年度補償限額。具體標準由各縣市自行確定。
（三）門診統(tǒng)籌補償。門診統(tǒng)籌補償只包括普通門診補償。門診補償以定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)為主。各縣市在開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村門診基線調(diào)查的基礎上，制定切實可行的門診統(tǒng)籌補償辦法，合理設定年度補償封頂線、分級補償比例和單次門診處方限額。年度補償封頂線可按家庭參合人數(shù)以戶為單位設定，每戶每年補償額最高不得超過其家庭年封頂額度，超支不補，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
（四）規(guī)范補償相關事項。既參加新農(nóng)合又參加商業(yè)保險的農(nóng)民，新農(nóng)合補償待遇與未參加商業(yè)保險的參合農(nóng)民同等對待，如保存發(fā)票復印件的必須加蓋對方單位公章。既參加新農(nóng)合又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)民和在校學生，只享受一方補償，發(fā)票復印件無效。參合農(nóng)民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院費用一并計算；在住院期間因病情需要，到院外進行檢查的費用，計入當次住院醫(yī)藥費用納入補償范圍。
五、完善補償程序，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和結(jié)報
（一）住院補償結(jié)算。參合農(nóng)民在本州一、二、三級定點醫(yī)院住院的，實行出院當日即付即補方式結(jié)算補償，病人僅需支付補償后不足部分的醫(yī)藥費。定點醫(yī)院每月與病人所在地縣市合管局（中心）結(jié)算墊資的補償款，縣市合管局（中心）將結(jié)算的補償款撥付到墊付醫(yī)院的賬目上。2010年，各縣市要與省級定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，相應開展即付即補工作。
特殊慢性疾病補償結(jié)算。特殊慢性疾病門診費用補償，先由確定的補償對象自付全部醫(yī)藥費用，然后于每年11-12月憑門診病歷、處方、發(fā)票憑證等相關資料到縣市合管局（中心）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理補償手續(xù)。
（二）普通門診補償結(jié)算。普通門診費用補償，由門診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標準當即為就診參合患者墊付應補償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，村衛(wèi)生室憑有農(nóng)民簽字認可的門診補償?shù)怯泤R總表、復寫處方、收費發(fā)票（或電腦收費清單）等資料，按月定期向鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦申報補償費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后支付村衛(wèi)生室為農(nóng)民支付的補償費用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月將衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為病人支付的門診補償費用，備齊相關資料報縣級合管局（中心）復審，復審通過后由縣級合管局（中心）按審核金額辦理結(jié)算手續(xù)。要積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干、總額預付、績效考核的補償結(jié)算方式。
六、加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，確保參合農(nóng)民得到更多實惠
完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，健全定點醫(yī)療機構(gòu)定期督導制度、暗訪抽查制度和醫(yī)藥費用警告與通報制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為，加強醫(yī)藥費用控制，提高服務質(zhì)量。凡確定為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的，其進入政府定價目錄的藥品和醫(yī)療服務收費不得超過政府定價。嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基本藥物和診療范圍目錄，目錄外藥品費用占總藥品費用比例一級醫(yī)院不得超過5％，二級醫(yī)院不得超過10％，三級醫(yī)院不得超過15％。使用目錄外藥品和診療項目，必須事先征得患者或其家屬簽字同意。未經(jīng)患者或其家屬簽字同意隨意使用目錄外藥品和診療項目的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。對新農(nóng)合服務中的違規(guī)違紀行為按有關規(guī)定嚴肅查處，確保參合農(nóng)民享受質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務。
鼓勵各縣市通過合理規(guī)定大型設備檢查結(jié)果陽性率、次均門（急）診費用和次均住院費用增長幅度、統(tǒng)籌基金總額預算等方式，嚴格控制不合理支出。
七、加強組織領導，為新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展提供保障
各縣市要調(diào)整充實新農(nóng)合協(xié)調(diào)領導小組、管理委員會和監(jiān)督委員會。協(xié)調(diào)領導小組組長由縣市主要領導擔任，衛(wèi)生、財政、編制、農(nóng)業(yè)、民政、人口計生等相關部門負責人為成員；管理委員會主任由縣市長或常務副縣市長擔任，副主任由分管副縣市長擔任，衛(wèi)生、財政、編制、農(nóng)業(yè)、發(fā)改、審計、食品藥品監(jiān)管等部門負責人和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（長），以及參合農(nóng)民代表為成員；監(jiān)督委員會由縣市人大常委會分管領導擔任主任，縣市人大常委會和政協(xié)相關委員會負責人，紀檢監(jiān)察、審計等部門負責人，人大代表、政協(xié)委員和參合農(nóng)民代表為成員。協(xié)調(diào)領導小組、管理委員會和監(jiān)督委員會負責研究解決新農(nóng)合出現(xiàn)的新情況、新問題。加強新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)建設。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)為隸屬衛(wèi)生部門管理的機構(gòu)，在新一輪政府機構(gòu)改革中，要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新要求，依程序核定機構(gòu)性質(zhì)和人員編制，相關經(jīng)費足額納入同級財政預算，確保工作運轉(zhuǎn)。
各縣市人民政府要按州統(tǒng)一要求，認真研究完善2010年新農(nóng)合實施方式，充實相關組織機構(gòu)和工作班子，及時安排部署做好宣傳發(fā)動工作，10月25日前要宣傳發(fā)動到鄉(xiāng)村到廣大農(nóng)戶，今年12月底前以縣市為單位完成農(nóng)民的籌資任務，確保參合率穩(wěn)定在上年水平以上，參合農(nóng)民的受益面和補償率有所提高。
八、實行實施方案審核報備制度
各縣市要根據(jù)本指導意見及時調(diào)整實施方案，并形成方案草案，于10月25日前報經(jīng)州衛(wèi)生局（聯(lián)系電話：8223464）審核后，報省衛(wèi)生廳審定，再提交縣市政府常務會議討論通過行文公布，并報州新農(nóng)合工作領導小組辦公室備案。
全州新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實施以此文件為準，州政辦發(fā)〔2008〕20號文件同時廢止。
二OO九年十月十四日