珠海市社會保險反欺詐辦法

第一章 總則

第一條  為規(guī)范社會保險反欺詐工作，糾正和查處社會保險欺詐行為，保障社會保險基金安全，維護(hù)參保人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會保險反欺詐工作。

第三條 本辦法所稱社會保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇或者社會保險管理服務(wù)過程中，虛構(gòu)事實、隱瞞真相的行為。

本辦法所稱社會保險反欺詐，是指社會保險行政主管部門和有關(guān)行政管理部門依法對社會保險欺詐行為進(jìn)行防范和查處。

本辦法所稱社會保險反欺詐工作部門，是指社會保險行政主管部門和有關(guān)行政管理部門。

本辦法所稱社會保險反欺詐工作人員，是指社會保險反欺詐工作部門具備行政執(zhí)法資格的工作人員。

第四條 市社會保險行政主管部門是全市社會保險反欺詐工作的主管部門。

公安、民政、工商、稅務(wù)、衛(wèi)生、財政、食藥監(jiān)、銀監(jiān)、保監(jiān)、物價等主管部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助做好社會保險反欺詐工作。

第五條 社會保險反欺詐工作堅持預(yù)防與查處相結(jié)合，遵循客觀、公正、合法、誠信、高效的原則。

第六條 市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)建立健全社會保險信用記錄制度，將社會保險反欺詐工作中產(chǎn)生的信息及時納入信用信息共享平臺。

第七條 社會保險反欺詐工作所需經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。

第八條 任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為進(jìn)行監(jiān)督舉報。對舉報屬實，為查處重大違反社會保險法律、法規(guī)或者規(guī)章的行為提供主要線索和證據(jù)的舉報人，給予獎勵。

獎勵的具體標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政主管部門會同市財政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況另行制定。

第二章 欺詐行為

第九條 社會保險費征繳環(huán)節(jié)過程中有下列行為之一的，屬于欺詐：

(一)偽造或者變造社會保險登記材料的。

(二)謊報或者瞞報用工情況、繳費工資或者其他資料的。

(三)偽造、變造或者故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料的。

(四)以偽造、變造工資報表等證明材料的方式虛構(gòu)勞動關(guān)系，提供虛假證明材料、鑒定意見或者其他虛構(gòu)社會保險參保條件，參加社會保險或者享受社會保險待遇的。

第十條 養(yǎng)老保險支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：

(一)偽造或者變造年齡、工齡、特殊工種資料、就醫(yī)資料等，提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇或者增加視同繳費年限的。

(二)偽造、變造檔案，出具虛假材料，謊報、隱瞞個人及單位信息或者冒用他人身份等，領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

(三)隱瞞死亡或者服刑等喪失待遇資格，并領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的。

第十一條 醫(yī)療、生育保險支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：

(一)將身份證明、社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)，使用統(tǒng)籌基金結(jié)算的。

(二)偽造、冒用他人身份證明或者社會保障卡就醫(yī)，使用統(tǒng)籌基金結(jié)算的。

(三)隱瞞、編造病史，偽造、變造就醫(yī)資料、票據(jù)，或者使用虛假就醫(yī)資料、票據(jù)等，享受醫(yī)療、生育保險待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

第十二條 工傷保險支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：

(一)謊報工傷事故發(fā)生人員、時間、地點、經(jīng)過、原因，偽造或者變造證明材料，影響工傷認(rèn)定或者勞動能力鑒定的。

(二)隱瞞、編造病史或者偽造、變造就醫(yī)資料、票據(jù)等，虛構(gòu)工傷保險待遇和費用支出條件，享受工傷保險待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

(三)隱瞞喪失享受工傷保險待遇條件，享受工傷保險待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

(四)冒用工傷人員身份就醫(yī)、配置輔助器具的。

第十三條 失業(yè)保險支付環(huán)節(jié)有下列行為之一的，屬于欺詐：

(一)偽造或者變造相關(guān)證明材料，享受失業(yè)保險待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

(二)隱瞞喪失享受失業(yè)保險待遇條件，享受失業(yè)保險待遇或者導(dǎo)致基金支出的。

第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，屬于欺詐：

(一)提供虛假疾病診斷證明、病歷、報告、處方或者醫(yī)療費票據(jù)等資料憑證的。

(二)轉(zhuǎn)借或者借用醫(yī)療保險服務(wù)終端進(jìn)行醫(yī)療保險基金結(jié)算的。

(三)代社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療、工傷或者生育保險基金結(jié)算的。

(四)明知或者誘導(dǎo)非參保人冒名就醫(yī)、配置輔助器具等，并以參保人名義結(jié)算的。

(五)向參保人提供不必要、不合理的醫(yī)療服務(wù)的。

(六)協(xié)助參保人或者收集參保人社會保險信息虛構(gòu)就醫(yī)資料、票據(jù)等，騙取醫(yī)療、工傷或者生育保險基金的。

(七)將應(yīng)當(dāng)由參保人自費的項目串換成由統(tǒng)籌基金支付的。

(八)不執(zhí)行衛(wèi)生、藥品、物價等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，造成醫(yī)療、工傷或者生育保險基金損失的。

第三章 工作職責(zé)

第十五條 社會保險行政主管部門履行下列反欺詐職責(zé)：

(一)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)查處社會保險重大欺詐案件。

(三)獎勵舉報人。

(四)社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他反欺詐職責(zé)。

第十六條 勞動保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)履行下列反欺詐職責(zé)：

(一)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)調(diào)查和處理社會保險欺詐行為。

(三)移交應(yīng)當(dāng)由其他行政管理部門處理的欺詐案件。

第十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行下列反欺詐職責(zé)：

(一)接受社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并依法進(jìn)行管理。

(三)對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行核查。

(四)對涉嫌欺詐的案件，移交社會保險行政主管部門。

第十八條 社會保險費征收機(jī)構(gòu)履行下列反欺詐職責(zé):

(一)受理社會保險費征繳環(huán)節(jié)中社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

(二)核定用人單位和個人社會保險費的繳費基數(shù)、繳費人數(shù)等項目。

(三)對用人單位未按規(guī)定參保、申報、繳納社會保險費的情況進(jìn)行稽核。

(四)向社會保險行政主管部門定期或者專項提供與社會保險反欺詐相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料。

第十九條 公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將個人出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等信息，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)共享。

第二十條 工商、民政和機(jī)構(gòu)編制等主管部門應(yīng)當(dāng)及時將用人單位的成立、終止情況上傳珠海市商事主體登記許可及信用信息公示平臺，并予以公示。

殯葬管理部門每月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供死亡人員名單和身份證號等信息;鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處社會保障事務(wù)所每月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送喪失領(lǐng)取社會保險待遇條件的參保人信息，居民委員會、村集體經(jīng)濟(jì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予協(xié)助。

第二十一條 社保、衛(wèi)生、財政、審計等主管部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)對屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的舉報、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理;對不屬于本部門、本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)在五個工作日內(nèi)移交有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。

第二十二條 社會保險反欺詐工作部門對涉嫌欺詐案件，應(yīng)當(dāng)依法立案查處。

第二十三條 社會保險反欺詐工作部門對涉嫌欺詐案件，應(yīng)當(dāng)自立案之日起六十個工作日內(nèi)辦結(jié)。情況復(fù)雜的，經(jīng)社會保險反欺詐工作部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可延長三十個工作日。

為查明事實進(jìn)行鑒定、審計的時間，不計入前款規(guī)定的辦案期限。

第二十四條 社會保險反欺詐工作部門實施調(diào)查、檢查時，被調(diào)查、檢查的用人單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕或者謊報、瞞報。

第二十五條 社會保險反欺詐工作部門履行職責(zé)時，可以依法采取下列措施：

(一)進(jìn)入有關(guān)場所以明查或者暗訪的形式進(jìn)行調(diào)查、檢查。

(二)記錄、照相、錄音、錄像或者查閱、復(fù)制有關(guān)資料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存。

(三)詢問與調(diào)查、檢查事項有關(guān)的單位和個人，要求其對有關(guān)問題作出說明、提供有關(guān)證明材料。

(四)對隱匿、偽造、變造或者毀棄有關(guān)文件資料、財務(wù)賬表等行為予以制止并責(zé)令改正。

(五)委托第三方進(jìn)行調(diào)查和專項審計。

(六)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他措施。

第二十六條 社會保險反欺詐工作部門調(diào)查后認(rèn)為需要移交其他政府職能部門處理的案件，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定及時移交。

涉嫌犯罪的案件應(yīng)當(dāng)依法移交公安機(jī)關(guān)處理。

第四章 防范制度

第二十七條 社保、發(fā)改、公安、民政、工商、稅務(wù)、衛(wèi)生、財政、食藥監(jiān)、銀監(jiān)、保監(jiān)等主管部門應(yīng)當(dāng)就社會保險相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實現(xiàn)資源共享。

第二十八條 社會保險費征收機(jī)構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險基金財政專戶管理機(jī)構(gòu)、社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)控制度，防范社會保險欺詐風(fēng)險。

第二十九條 社會保險費征收機(jī)構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險基金財政專戶管理機(jī)構(gòu)、社會保險基金開戶銀行、社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將上月的社會保險管理的相關(guān)數(shù)據(jù)，按期傳送至社會保險行政主管部門社?；鸨O(jiān)督信息系統(tǒng)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)當(dāng)約定社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)定期向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送與社會保險基金相關(guān)的藥品、診療項目以及醫(yī)用材料管理，財務(wù)管理，醫(yī)保醫(yī)生管理等信息資料。

社會保險反欺詐工作部門對異常數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)及時跟蹤、分析和評估，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場檢查或者立案調(diào)查。

各部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將涉及社會保險欺詐的舉報投訴和處理、處罰等情況向社會保險行政主管部門通報。

第三十條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布參加社會保險情況以及社會保險基金收入、支出、結(jié)余和收益情況;依法公開社會保險辦事指南和業(yè)務(wù)規(guī)程等信息。

用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位職工公布本單位全年社會保險費繳納情況。

第三十一條 參保人喪失領(lǐng)取社會保險待遇條件的，參保人或者其近親屬應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送參保人變動信息。

第三十二條 社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)建立社會保險誠信檔案，對失信行為進(jìn)行記錄、提示，并作為不良信用信息納入珠海市公共信用信息管理系統(tǒng)。

相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布社會保險違規(guī)違紀(jì)典型案件的處理情況。

第五章 法律責(zé)任

第三十三條 用人單位或者個人有本辦法第九條第一項、第二項、第三項所列行為之一的，由社會保險行政主管部門責(zé)令改正，逾期不改正的，由有關(guān)行政部門對用人單位處應(yīng)繳社會保險數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，并可視其違法情節(jié)對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予一千元以上二萬元以下的罰款。

第三十四條 用人單位或者個人有本辦法第九條第四項、第十條至第十四條所列行為之一的，由社會保險行政主管部門、社會保險費征收部門或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，并作出如下處理：

(一)對于騙取社會保險參保資格的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取消其非法獲得的參保資格，終止其社會保險關(guān)系，并由社會保險費征收機(jī)構(gòu)協(xié)助清退其社會保險參保資格。

(二)對于騙取社會保險待遇資格的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)取消其非法獲得的社會保險待遇資格，責(zé)令其退回騙取的社會保險金。

(三)對于有欺詐行為但未造成社會保險基金損失的，可視其情節(jié)輕重對單位處以三萬元以下的罰款，對個人處以一百元的罰款。

(四)對于騙取社會保險待遇或者基金支出的，由社會保險行政主管部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;拒不退回或者繳納罰款的，可向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行;涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

(五)屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議。對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由社會保險行政主管部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;對于被取消社會保險服務(wù)資格的服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會公告。

第三十五條 社會保險行政主管部門和其他有關(guān)部門及其工作人員有下列行為之一的，由監(jiān)察部門責(zé)令改正，并依照相關(guān)規(guī)定給予處分;給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：

(一)不依法履行職責(zé)，嚴(yán)重影響社會保險反欺詐查處工作的。

(二)濫用職權(quán)、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的。

(三)泄露在履行職責(zé)過程中知悉的被查處單位和個人的相關(guān)信息或者隱私的。

(四)泄露舉報信息，影響查處工作正常開展或者致使舉報人受到打擊報復(fù)的。

(五)未執(zhí)行回避制度，致使查處工作有失公正的。

第三十六條 用人單位和個人有下列行為之一的，由社會保險行政主管部門責(zé)令改正，處以二千元以上二萬元以下的罰款：

(一)無理抗拒、阻撓、妨礙反欺詐工作人員調(diào)查的。

(二)拒絕、拖延提供與欺詐事項有關(guān)資料的。

(三)出具偽證或者隱匿、毀滅證據(jù)的。

第三十七條 用人單位非因法定事由，對舉報、投訴人員予以辭退或者解除勞動合同的，由社會保險行政部門責(zé)令改正;打擊報復(fù)、誣告陷害舉報、投訴人員及其親屬，構(gòu)成違反治安管理規(guī)定行為的，由公安機(jī)關(guān)依法予以處罰。

第六章 附則

第三十八條 本辦法自2016年3月1日起施行。