衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展2010年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展2010年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動的通知
（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕152號）
省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
2009年，我部在全國范圍內(nèi)開展了三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動，在各省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，取得了良好效果。該項評比活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容之一，對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，深化病歷內(nèi)涵，提高病歷質(zhì)量發(fā)揮了很好的作用。
根據(jù)《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》，為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)研究，我部決定繼續(xù)開展全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動。現(xiàn)將《2010年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二??一??年九月六日
2010年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動方案
為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》要求，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。
二、活動目標(biāo)
通過開展病歷質(zhì)量評比工作，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，促進醫(yī)患和諧。
三、活動范圍和主題
全國三級綜合醫(yī)院。
活動主題：“提高病歷質(zhì)量，強化病歷內(nèi)涵”。
四、組織管理
衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動的組織實施，包括制訂活動具體方案，組織專家開展病歷評比相關(guān)工作。
各省級衛(wèi)生行政部門具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動的組織實施。
五、活動步驟
（一）自評階段（2010年9月-10月）。各省級衛(wèi)生行政部門按照《2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及本通知的有關(guān)要求，結(jié)合本地區(qū)病歷質(zhì)量管理工作，制訂本地區(qū)病歷質(zhì)量評比方案和實施細則，組織開展本轄區(qū)內(nèi)三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動，評選出病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)院進行表彰，并推薦3份優(yōu)秀病歷參加全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動。各省級衛(wèi)生行政部門要在2010年10月29日前將本轄區(qū)優(yōu)秀病歷復(fù)印件一式2份報送至我部醫(yī)政司。同時，將評比結(jié)果、表彰情況、存在問題和整改措施形成書面報告，一并報送我部醫(yī)政司。
優(yōu)秀病歷推薦要求：真實、終末病歷，其中應(yīng)當(dāng)包括外科系統(tǒng)術(shù)后病歷1份，內(nèi)科系統(tǒng)病歷1份，任意專業(yè)死亡病例1份，住院病程均應(yīng)當(dāng)在2周以上。
（二）復(fù)評階段（2010年11月）。在各?。▍^(qū)、市）推薦優(yōu)秀病歷的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織對全國推薦的優(yōu)秀病歷進行復(fù)評。
（三）優(yōu)秀病歷巡展階段（2010年12月）。衛(wèi)生部將復(fù)評評選出的優(yōu)秀病歷匯編成冊，在全國范圍內(nèi)組織巡展工作。
六、活動重點內(nèi)容
各省級衛(wèi)生行政部門在按照《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，要加強對受檢醫(yī)院病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點要對以下幾方面工作的落實情況進行檢查。
（一）加大對醫(yī)院核心制度落實情況的檢查力度。各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)通過本次病歷質(zhì)量評比活動，對本轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)院的病歷中反映出的醫(yī)院核心制度落實情況進行全面的檢查，重點檢查以下幾方面：
1．制度落實的時限性。病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時限性要求。
2．病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。
3．病歷內(nèi)容的完整性。涉及核心制度落實相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。
（二）加強對患者安全目標(biāo)落實情況的檢查，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實情況。各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)＜2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案＞的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕44號）精神，結(jié)合患者安全目標(biāo)的具體要求，加強病歷中患者安全目標(biāo)落實情況的檢查力度。
在對病歷中涉及的患者安全目標(biāo)有關(guān)內(nèi)容進行檢查的同時，要重點加強對手術(shù)安全核查制度落實情況的檢查。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜手術(shù)安全核查制度＞的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）精神，結(jié)合《手術(shù)安全核查表》的具體要求，對手術(shù)安全核查表填寫的情況進行檢查，重點從手術(shù)安全核查的時限性、準(zhǔn)確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術(shù)安全核查制度落實情況，必要時可采取現(xiàn)場檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評比工作的真實性和公平性。
（三）突出對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。進一步加強對受檢醫(yī)院在應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和臨床合理用藥情況的檢查力度。
1．針對病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討論。
2．病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評估。
3．針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估。
4．重點加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。
七、工作要求
（一）進一步提高認(rèn)識，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。病歷是記錄醫(yī)務(wù)人員診療活動的醫(yī)學(xué)文書，也是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。加強病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。各省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要進一步提高對病歷重要性的認(rèn)識，周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，切實做好此次病歷質(zhì)量評比活動的組織管理工作。
（二）以評促改、以評促建，務(wù)求取得實效。各省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要充分利用此次活動的良好契機，繼續(xù)把規(guī)范病歷書寫、提高病歷質(zhì)量、強化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能訓(xùn)練等作為一項重點工作常抓不懈，以評促改、以評促建，將病歷書寫質(zhì)量評比活動與日常醫(yī)療工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進各項醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實，務(wù)求取得實際效果，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，更好地為人民群眾健康服務(wù)。
（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進，逐步建立長效機制。各省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要在組織實施病歷質(zhì)量評比活動的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，逐步完善病歷質(zhì)量管理制度，建立病歷質(zhì)量管理長效機制，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，切實提高臨床醫(yī)療工作水平。