財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法》的通知

財(cái)政部、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法》的通知
（財(cái)綜[2012]73號(hào)）
黨中央有關(guān)部門，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)，全國人大常委會(huì)辦公廳，全國政協(xié)辦公廳，高法院，高檢院，有關(guān)人民團(tuán)體，有關(guān)企業(yè)，各省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)財(cái)務(wù)局、衛(wèi)生局：
為了適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要，加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理，強(qiáng)化醫(yī)療收入監(jiān)督檢查，有效防治虛假醫(yī)療票據(jù)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）以及國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)和財(cái)政票據(jù)管理制度相關(guān)規(guī)定，我們制定了《醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法
財(cái)政部
衛(wèi)生部
2012年9月21日
附件：
醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法
第一章 總則
第一條 為了適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要，加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理，強(qiáng)化醫(yī)療收入監(jiān)督檢查，有效防治虛假醫(yī)療票據(jù)，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）以及國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)和財(cái)政票據(jù)管理制度相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的印制、領(lǐng)購、核發(fā)、使用、保管、核銷、銷毀、稽查等活動(dòng)，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，是指非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為門診、急診、急救、住院、體檢等患者提供醫(yī)療服務(wù)取得醫(yī)療收入時(shí)開具的收款憑證。
本辦法所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指各級(jí)各類獨(dú)立核算的公立醫(yī)院和政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其中，公立醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院、門診部（所）、療養(yǎng)院，以及具有醫(yī)療救治資質(zhì)和功能的急救中心、婦幼保健院（所、站）等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指企業(yè)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其他社會(huì)組織舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村級(jí)衛(wèi)生室。
第四條 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)是會(huì)計(jì)核算的原始憑證，是財(cái)政、衛(wèi)生、社保、審計(jì)、監(jiān)察等部門進(jìn)行監(jiān)督檢查的依據(jù)。
醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)是按照國家有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的有效憑證。
第五條 各級(jí)人民政府財(cái)政部門（以下簡(jiǎn)稱財(cái)政部門）是醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的主管部門，按照職能分工和管理權(quán)限負(fù)責(zé)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的印制、核發(fā)、保管、核銷、稽查等工作。
各級(jí)人民政府衛(wèi)生部門（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)生部門）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政主管部門，按照職能分工和管理權(quán)限負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)部門是單位內(nèi)部醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理的職能部門，統(tǒng)一負(fù)責(zé)本單位醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的申領(lǐng)、保管、使用與繳銷等工作，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部票據(jù)管理。
第六條 各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的印制、核發(fā)（領(lǐng)購）、保管、使用、核銷、銷毀、稽查及收費(fèi)信息等納入財(cái)政票據(jù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)行全程跟蹤監(jiān)管，全面提高票據(jù)信息電子化管理水平。
第二章 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的種類、內(nèi)容和適用范圍
第七條 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)包括門診收費(fèi)票據(jù)和住院收費(fèi)票據(jù)。省、自治區(qū)、直轄市人民政府財(cái)政部門（以下簡(jiǎn)稱省級(jí)財(cái)政部門）可以根據(jù)需要增加醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)種類，并報(bào)財(cái)政部備案。
第八條 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)一般應(yīng)設(shè)置為三聯(lián)，包括存根聯(lián)、收據(jù)聯(lián)和記賬聯(lián)，各聯(lián)次以不同顏色加以區(qū)分。省級(jí)財(cái)政部門可根據(jù)管理需要，確定具體聯(lián)次。
醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的規(guī)格、式樣等由財(cái)政部商衛(wèi)生部統(tǒng)一制定。
第九條 門診收費(fèi)票據(jù)基本內(nèi)容包括票據(jù)名稱、票據(jù)編碼、業(yè)務(wù)流水號(hào)、醫(yī)院類型、開票時(shí)間、姓名、性別、醫(yī)保類型、醫(yī)保付費(fèi)方式、社會(huì)保障號(hào)碼、項(xiàng)目、金額、合計(jì)、醫(yī)保統(tǒng)籌支付、個(gè)人賬戶支付、其他醫(yī)保支付、自費(fèi)、收款單位、收款人等。
住院收費(fèi)票據(jù)基本內(nèi)容包括票據(jù)名稱、票據(jù)編碼、業(yè)務(wù)流水號(hào)、醫(yī)院類型、開票時(shí)間、姓名、性別、醫(yī)保類型、醫(yī)保付費(fèi)方式、社會(huì)保障號(hào)碼、項(xiàng)目、金額、合計(jì)、預(yù)繳金額、補(bǔ)繳金額、退費(fèi)金額、醫(yī)保統(tǒng)籌支付、個(gè)人賬戶支付、其他醫(yī)保支付、自費(fèi)、收款單位、收款人等。
第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診、急診、急救、體檢等患者提供醫(yī)療服務(wù)取得下列醫(yī)療收入，應(yīng)當(dāng)使用門診收費(fèi)票據(jù)：
（一）診察費(fèi)；
（二）檢查費(fèi)；
（三）化驗(yàn)費(fèi)；
（四）治療費(fèi)；
（五）手術(shù)費(fèi)；
（六）衛(wèi)生材料費(fèi)；
（七）藥品費(fèi)，包括西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中成藥費(fèi)；
（八）藥事服務(wù)費(fèi)；
（九）一般診療費(fèi)；
（十）其他門診收費(fèi)。
門急診留院觀察患者收費(fèi)使用門診收費(fèi)票據(jù)。
第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為住院患者提供醫(yī)療服務(wù)所取得下列醫(yī)療收入，應(yīng)當(dāng)使用住院收費(fèi)票據(jù)：
（一）床位費(fèi)；
（二）診察費(fèi)；
（三）檢查費(fèi)；
（四）化驗(yàn)費(fèi)；
（五）治療費(fèi)；
（六）手術(shù)費(fèi)；
（七）護(hù)理費(fèi)；
（八）衛(wèi)生材料費(fèi)；
（九）藥品費(fèi)，包括西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、中成藥費(fèi)；
（十）藥事服務(wù)費(fèi)；
（十一）一般診療費(fèi)；
（十二）其他住院收費(fèi)。
第十二條 門診收費(fèi)票據(jù)和住院收費(fèi)票據(jù)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定用途使用，不得串用。
第十三條 下列收入，不得使用醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)：
（一）住院押金、預(yù)收診療費(fèi)等預(yù)收款項(xiàng)。
（二）財(cái)政補(bǔ)助收入。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)從財(cái)政部門取得的補(bǔ)助收入。
（三）上級(jí)補(bǔ)助收入。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)從主管部門或上級(jí)單位等取得的補(bǔ)助收入。
（四）科教項(xiàng)目收入。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的除財(cái)政補(bǔ)助收入外專門用于科研、教學(xué)項(xiàng)目的補(bǔ)助收入。
（五）其他收入。即開展醫(yī)療業(yè)務(wù)、教科項(xiàng)目之外的活動(dòng)取得的收入。如，培訓(xùn)費(fèi)、租金、食堂收費(fèi)、投資收益、財(cái)產(chǎn)物資盤盈、接受捐贈(zèng)等。
第三章 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的印制、領(lǐng)購和核發(fā)
第十四條 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)由國務(wù)院和省級(jí)財(cái)政部門分別監(jiān)（?。┲啤Ｊ〖?jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)按照國家政府采購有關(guān)規(guī)定確定承印企業(yè)，并與其簽訂印制合同。
任何單位和個(gè)人不得偽造、變?cè)灬t(yī)療收費(fèi)票據(jù)，不得存放、攜帶、郵寄、運(yùn)輸、買賣偽造或變?cè)斓尼t(yī)療收費(fèi)票據(jù)。
第十五條 印制醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)應(yīng)當(dāng)使用防偽專用紙張，設(shè)置全國統(tǒng)一的防偽標(biāo)識(shí)，套印全國統(tǒng)一樣式的財(cái)政票據(jù)監(jiān)制章。
任何單位和個(gè)人不得偽造、使用偽造的財(cái)政票據(jù)防偽用品、標(biāo)識(shí)和財(cái)政票據(jù)監(jiān)制章。
第十六條 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)由獨(dú)立核算、會(huì)計(jì)制度健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向同級(jí)財(cái)政部門領(lǐng)購。京外中央醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，由財(cái)政部委托所在地省級(jí)財(cái)政部門管理。
任何單位和個(gè)人不得私自買賣、介紹他人買賣醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。
第十七條 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)實(shí)行憑證領(lǐng)購、分次限量的領(lǐng)購制度。
第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次申領(lǐng)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序先行辦理《財(cái)政票據(jù)領(lǐng)購證》。辦理《財(cái)政票據(jù)領(lǐng)購證》，應(yīng)當(dāng)向同級(jí)財(cái)政部門提出申請(qǐng)，提交申請(qǐng)函，詳細(xì)列明領(lǐng)購醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的種類、使用范圍等；并提供單位法人證書、組織機(jī)構(gòu)代碼證書副本及復(fù)印件、衛(wèi)生部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、縣級(jí)以上價(jià)格主管部門批準(zhǔn)的收費(fèi)文件復(fù)印件等資料。
財(cái)政部門依照本辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，對(duì)符合醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理規(guī)定的申請(qǐng)，予以核準(zhǔn)，辦理《財(cái)政票據(jù)領(lǐng)購證》，并發(fā)放醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)；對(duì)不符合醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理規(guī)定的申請(qǐng)，不予核準(zhǔn)，并向申領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明原因。
第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次領(lǐng)購醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，應(yīng)當(dāng)出示《財(cái)政票據(jù)領(lǐng)購證》，并提交前次領(lǐng)購醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的使用情況說明，經(jīng)財(cái)政部門審驗(yàn)無誤后，方可繼續(xù)領(lǐng)購。
醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的使用情況說明應(yīng)包括以下內(nèi)容：醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)領(lǐng)購、使用、作廢、結(jié)存等情況，取得的醫(yī)療收費(fèi)收入情況等。
第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)購醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)實(shí)行限量發(fā)放，每次領(lǐng)購數(shù)量一般不超過本單位6個(gè)月的需要量。
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)購醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)時(shí)，按照規(guī)定可以收取工本費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)向財(cái)政部門支付財(cái)政票據(jù)工本費(fèi)。
第四章 醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的使用與管理
第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法規(guī)定和財(cái)政部門要求使用醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。
任何單位和個(gè)人不得使用非法取得、作廢和虛假的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)；不得轉(zhuǎn)讓、介紹他人轉(zhuǎn)讓、出借、代開、虛開、擅自銷毀醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)；不得將醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)與其他財(cái)政票據(jù)、稅務(wù)發(fā)票互相串用。
第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得門診醫(yī)療收入和住院醫(yī)療收入，應(yīng)當(dāng)向付款方開具醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，并加蓋本單位財(cái)務(wù)章或收費(fèi)專用章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不開具醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的，付款方有權(quán)拒絕支付款項(xiàng)。
第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)全部聯(lián)次一次、如實(shí)填寫，做到字跡清楚，內(nèi)容完整、真實(shí)，印章齊全，各聯(lián)次內(nèi)容和金額一致。填寫錯(cuò)誤的，應(yīng)另行填寫。因填寫錯(cuò)誤、醫(yī)療退款等原因作廢的票據(jù)，應(yīng)加蓋作廢戳記或者注明“作廢”字樣，并完整保存全部聯(lián)次，不得私自銷毀。
第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)管理制度，設(shè)置管理臺(tái)賬，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的領(lǐng)購、使用登記、保管、核銷等工作。
第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，設(shè)置票據(jù)專柜或?qū)?，做好票?jù)存放庫房（專柜）的防盜、防火、防潮、防蛀、防爆、防腐等工作，確保醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存放安全。
第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟用醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查是否有缺頁、號(hào)碼錯(cuò)誤、毀損等情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)交回財(cái)政部門處理。
第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺失醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)在縣級(jí)以上媒體上聲明作廢，并將遺失票據(jù)名稱、數(shù)量、號(hào)段、遺失原因及媒體聲明資料等有關(guān)情況，以書面形式報(bào)送原核發(fā)票據(jù)的財(cái)政部門核查、處理。
第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管已開具的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存根，票據(jù)存根保存期限原則上為5年。保存5年確有困難的，應(yīng)向原核發(fā)票據(jù)的財(cái)政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)財(cái)政部門審核后，可以提前銷毀。
第三十條 對(duì)保存期滿需要銷毀的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存根和尚未使用但應(yīng)予作廢銷毀的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)登記造冊(cè)，報(bào)經(jīng)原核發(fā)票據(jù)的財(cái)政部門核準(zhǔn)后，由財(cái)政部門組織銷毀。
第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷、改組、合并的，應(yīng)及時(shí)辦理《財(cái)政票據(jù)領(lǐng)購證》的變更或注銷手續(xù)，并對(duì)已使用的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)存根及尚未使用的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)登記造冊(cè)，交送原核發(fā)票據(jù)的財(cái)政部門統(tǒng)一核銷、過戶或銷毀。
第三十二條 省級(jí)財(cái)政部門監(jiān)（印）制的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，應(yīng)在本行政區(qū)域內(nèi)核發(fā)使用，但本地區(qū)派駐其他省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在派駐地使用的情形除外。
第五章 監(jiān)督檢查與法律責(zé)任
第三十三條 財(cái)政部和省級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)印制企業(yè)的履約情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第三十四條 各級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況和管理需要，對(duì)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的領(lǐng)購、使用、管理等情況進(jìn)行年度稽查或者不定期的專項(xiàng)檢查。
第三十五條 各級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生等部門對(duì)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行，不得濫用職權(quán)、徇私舞弊，不得向被查單位收取任何費(fèi)用。
第三十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自覺接受財(cái)政、衛(wèi)生、社保、審計(jì)、監(jiān)察等部門對(duì)醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理的監(jiān)督檢查，如實(shí)反映情況，提供資料，不得隱瞞情況、弄虛作假或者拒絕、阻礙監(jiān)督檢查。
第三十七條 違反本辦法規(guī)定領(lǐng)購、使用、管理醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)的，財(cái)政部門應(yīng)責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。
第三十八條 單位和個(gè)人有違反本辦法規(guī)定行為的，依照國家有關(guān)財(cái)政票據(jù)管理的規(guī)定追究法律責(zé)任。
第六章 附則
第三十九條 省級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生部門應(yīng)根據(jù)本辦法，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定具體實(shí)施辦法，報(bào)財(cái)政部、衛(wèi)生部備案。
第四十條 中國人民解放軍和中國人民武裝警察部隊(duì)的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)使用管理辦法另行制定。
第四十一條 本辦法自2013年1月1日起施行。
附1：醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)（機(jī)打）式樣
附2：醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)（手工）式樣
附3：醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)（機(jī)打）式樣
附4：醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)（手工）式樣
附1： 醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)（機(jī)打）式樣
XX省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)（機(jī)打）
業(yè)務(wù)流水號(hào)： 醫(yī)院類型： 年 月 日 NO.0000000000
姓名： 性別： 醫(yī)保類型： 醫(yī)保付費(fèi)方式： 社會(huì)保障號(hào)碼：項(xiàng)目/規(guī)格 報(bào)銷類別 數(shù)量 金額 自費(fèi)自理 其中：醫(yī)保政策范圍外自費(fèi)項(xiàng)目/規(guī)格 報(bào)銷類別 數(shù)量 金額 自費(fèi)自理 其中：醫(yī)保政策范圍外自費(fèi) 合計(jì)（大寫）：￥：醫(yī)保統(tǒng)籌支付： 個(gè)人賬戶支付： 其他醫(yī)保支付： 自費(fèi)： 其中，醫(yī)保政策范圍外自費(fèi)：
收款單位（章）： 收款人（簽章）：
第一聯(lián) 收據(jù)聯(lián) 蓋章有效 遺失不補(bǔ)
第二聯(lián) 記賬聯(lián)
第三聯(lián) 存根聯(lián)
附2： 醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)（手工）式樣
XX省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)（手工）
業(yè)務(wù)流水號(hào)： 醫(yī)院類型： 年 月 日 NO.0000000000
姓 名 性 別 醫(yī)保類型?醫(yī)保付費(fèi)方式?社會(huì)保障號(hào)碼 項(xiàng) 目金額（元）項(xiàng) 目金額（元）項(xiàng) 目金額（元）項(xiàng) 目金額（元）項(xiàng) 目金額（元）診察費(fèi) 檢查費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 衛(wèi)生材料費(fèi) 西藥費(fèi) 中草藥費(fèi) 中成藥費(fèi) 藥事服務(wù)費(fèi) 一般診療費(fèi) 合計(jì)（大寫） ￥ 醫(yī)保統(tǒng)籌支付： 個(gè)人賬戶支付：其他醫(yī)保支付：自費(fèi)： 其中，醫(yī)保政策范圍外自費(fèi)：
收款單位（章）： 收款人（簽章）：
第一聯(lián) 收據(jù)聯(lián) 蓋章有效 遺失不補(bǔ)
第二聯(lián) 記賬聯(lián)
第三聯(lián) 存根聯(lián)
附3： 醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)（機(jī)打）式樣
XX省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)（機(jī)打）
業(yè)務(wù)流水號(hào)： 醫(yī)院類型： 年 月 日 NO.0000000000
姓名： 性別： 醫(yī)保類型： 醫(yī)保付費(fèi)方式： 社會(huì)保障號(hào)碼： 收費(fèi)項(xiàng)目 金額 自費(fèi)自理 其中：醫(yī)保政策范圍外自費(fèi) 收費(fèi)項(xiàng)目 金額 自費(fèi)自理 其中：醫(yī)保政策范圍外自費(fèi) 預(yù)繳金額： 補(bǔ)繳金額： 退費(fèi)金額：合計(jì)（大寫）：￥：醫(yī)保統(tǒng)籌支付： 個(gè)人賬戶支付： 其他醫(yī)保支付： 自費(fèi)： 其中，醫(yī)保政策范圍外自費(fèi)：
收款單位（章）： 收款人（簽章）
第一聯(lián) 收據(jù)聯(lián) 蓋章有效 遺失不補(bǔ)
第二聯(lián) 記賬聯(lián)
第三聯(lián) 存根聯(lián)
附4： 醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)（手工）式樣
XX?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)（手工）
業(yè)務(wù)流水號(hào)： 醫(yī)院類型： 年 月 日 NO.0000000000
姓 名 性 別 醫(yī)保類型?醫(yī)保付費(fèi)方式?社會(huì)保障號(hào)碼 項(xiàng) 目金額（元）項(xiàng) 目金額（元）項(xiàng) 目金額（元）項(xiàng) 目金額（元）項(xiàng) 目金額（元）床位費(fèi) 診察費(fèi) 檢查費(fèi) 化驗(yàn)費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 護(hù)理費(fèi) 衛(wèi)生材料費(fèi) 西藥費(fèi) 中草藥費(fèi) 中成藥費(fèi) 藥事服務(wù)費(fèi) 一般診療費(fèi) 預(yù)繳金額：補(bǔ)繳金額：退費(fèi)金額：合計(jì)（大寫）￥醫(yī)保統(tǒng)籌支付： 個(gè)人賬戶支付：其他醫(yī)保支付：自費(fèi)： 其中，醫(yī)保政策范圍外自費(fèi)：
收款單位（章）： 收款人（簽章）：
第一聯(lián) 收據(jù)聯(lián) 蓋章有效 遺失不補(bǔ)
第二聯(lián) 記賬聯(lián)
第三聯(lián) 存根聯(lián)