蘇州市農村合作醫(yī)療保險管理辦法

蘇州市人民政府令
（第34號）
《蘇州市農村合作醫(yī)療保險管理辦法》已經2003年4月30日市政府第6次常務會議討論通過，現予發(fā)布。
市長 楊衛(wèi)澤
二00三年五月十日
蘇州市農村合作醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立和完善農村合作醫(yī)療保險制度，維護農村居民身心健康，實現人人享有衛(wèi)生保健，促進農村經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據《中華人民共和國農業(yè)法》、《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》和《江蘇省農村初級衛(wèi)生保健條例》，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱農村合作醫(yī)療保險，是指實行政府組織引導、農村居民參保、集體扶持、財政資助相結合，以大病統籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。
第三條 在本市行政區(qū)域內，各級人民政府以及與農村合作醫(yī)療保險有關的單位和個人必須遵守本辦法。
第四條 各級人民政府以及衛(wèi)生、財政、民政、勞動保障、改革與發(fā)展、農村經濟管理等部門應當將農村合作醫(yī)療保險納入社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監(jiān)督。
第五條 市、縣級市（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負責本辦法的實施和監(jiān)督。
第六條 實行農村合作醫(yī)療保險的同時，逐步推行農村社會醫(yī)療保險。
第七條 各級人民政府和有關部門對在農村合作醫(yī)療保險工作中做出顯著成績的單位和個人，給予表彰和獎勵；對在農村合作醫(yī)療保險工作中造成損失的，應當依法追究責任。
第二章 機構與職責
第八條 市、縣級市（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）分別成立由同級人民政府或其派出機構領導和衛(wèi)生、財政、勞動保障、農村經濟管理、審計、民政等部門以及參保居民代表組成的農村合作醫(yī)療保險管理委員會（以下簡稱合管會），負責組織、協調、管理和指導農村合作醫(yī)療保險工作。
市、縣級市（區(qū)）合管會下設合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱合管辦），鎮(zhèn)（街道）合管會下設合作醫(yī)療管理所（以下簡稱合管所），承擔合管會的日常工作。
第九條 農村合作醫(yī)療保險實行分級管理：
(一)市合管會負責政策制定、規(guī)劃協調、業(yè)務指導；
(二)縣級市（區(qū)）合管會負責制定實施細則，并組織實施；
(三)鎮(zhèn)（街道）合管會做好具體實施工作。
第十條 合管辦設在衛(wèi)生行政部門，原則上不增加編制。
合管所的機構設置由機構編制、衛(wèi)生、財政等部門根據當地實際情況確定，其所需經費列入預算，由同級財政解決，不得從農村合作醫(yī)療保險基金中提取。
第十一條 合管辦、合管所的工作職能：
(一)及時掌握轄區(qū)內農村居民基本醫(yī)療保障、預防保健需求以及衛(wèi)生服務狀況；
(二)協調有關部門、單位開展農村合作醫(yī)療保險宣傳發(fā)動及具體實施工作，提高農村居民的保險意識和互助共濟觀念；
(三)根據當地實際，擬定農村合作醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及配套方案；
(四)定期向同級合管會和上級主管部門報告工作，提出意見和建議，指導開展農村合作醫(yī)療保險工作；
(五)負責農村合作醫(yī)療保險基金的籌集、管理，保證基金的安全運作；
(六)負責參保者醫(yī)療保險費用的審核與審批，定期公布賬目，接受參保者和有關部門的監(jiān)督與審計；
(七)負責對承擔農村合作醫(yī)療保險業(yè)務的醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥、檢查和收費的監(jiān)督；
(八)指導農村醫(yī)生與居民簽訂家庭健康服務契約；
(九)完成同級合管會及上級主管部門交辦的其他事項。
第三章 參保者的權利和義務
第十二條 農村合作醫(yī)療保險參保對象：
(一)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的農村在籍居民；
(二)持有二年以上暫住證并在當地農村從事農副業(yè)生產的非本市籍居民；
(三)經縣級市（區(qū)）人民政府或同級合管辦批準的其他居民。
第十三條 農村合作醫(yī)療保險參保者享有下列權利：
(一)接受轄區(qū)內合作醫(yī)療管理機構提供的免費或優(yōu)惠健康體檢、健康咨詢、健康教育、預防保健等衛(wèi)生服務；
(二)享受規(guī)定范圍內的醫(yī)藥費補償；
(三)對農村合作醫(yī)療保險享有知情權、建議權、選擇權和監(jiān)督權等權利。
第十四條 農村合作醫(yī)療保險參保者應當履行下列義務：
(一)遵守本辦法及當地的實施細則；
(二)服從農村合作醫(yī)療保險管理機構的管理，遵守有關規(guī)章制度；
(三)及時、足額繳納參保費用；
(四)履行其他相關義務。
第四章 基金運作
第十五條 農村合作醫(yī)療保險基金，由保費和社會捐助資金組成。保費包括參保者個人繳納、村民委員會（社區(qū)居民委員會）或參保者所在單位（業(yè)主）扶持、財政資助三部分資金。
縣級市（區(qū)）、鎮(zhèn)財政資助資金按轄區(qū)參保人數列入財政預算，本辦法頒布后三年內達到年人均不少于20元的標準，其中縣級市（區(qū)）財政資助不少于年人均10元。市財政在預算中每年安排一定的資金，用于對農村特困人群、困難鄉(xiāng)鎮(zhèn)的專項補助。
村民委員會（社區(qū)居民委員會）扶持資金列入年度計劃，并予以公示。參保者所在單位（業(yè)主）對用工人員參加農村合作醫(yī)療保險者應繳納一定比例保費，其額度不低于當地個人繳納的水平。
參保者個人繳納的保費，在本辦法頒布后三年內達到當地農民上年人均純收入的1%以上。農村居民為參加合作醫(yī)療保險，抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔。
第十六條 保費收取標準實行浮動制?？h級市（區(qū)）合管辦可以根據年度實際情況調整，報同級人民政府批準后公布實施。
第十七條 保費實行跨年度預交、一年一保、先交后保制度，個人承擔部分以戶為單位繳納。
第十八條 農村合作醫(yī)療保險基金由縣級市（區(qū)）合管辦、合管所統一管理，實行財政專戶儲存，?？顚Ｓ茫瑖澜终寂灿谩＝鹑诓块T應給予政策優(yōu)惠，確?；鸨Ｖ翟鲋?。
第十九條 保費籌集：個人繳納部分、村民委員會（社區(qū)居民委員會）和單位（業(yè)主）扶持部分統一由鎮(zhèn)經濟管理組織代收至農村合作醫(yī)療保險基金專用賬戶，衛(wèi)生、地稅、工商、民政、教育等部門予以配合；各級財政資助部分按照參保者人數及時全額直接劃撥至農村合作醫(yī)療保險基金專用賬戶。
第二十條 參保者繳納保費時，收取的單位應給予收據、告知書，并簽訂參保合同。參保合同應包括就診、結報的程序和方法，結報范圍、結報標準、保險期限、注意事項等內容。
第二十一條 農村合作醫(yī)療保險基金分為家庭或個人醫(yī)療保健賬戶、大病醫(yī)療統籌、醫(yī)療救助資金三部分。大病醫(yī)療統籌年人均額度不得少于人均基金的50%；醫(yī)療救助年人均額度不得少于人均基金的5%；家庭醫(yī)療保健賬戶，用于預防保健及門診醫(yī)藥費用的支付。
第二十二條 參保者在保險期限內沒有發(fā)生農村合作醫(yī)療保險基金結保費用的，可以免費享受一次健康體檢。
第二十三條 制定農村合作醫(yī)療保險結報范圍和標準，應當遵循下列原則：
(一)科學合理，以收定支，基本平衡；
(二)參保者應承擔一定比例的醫(yī)藥費用；
(三)以大額醫(yī)藥費用補助為主；
(四)定點就醫(yī)，急診等特殊情況除外；
(五)明確不屬于農村合作醫(yī)療保險結報的事項。
第二十四條 鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生從事農村合作醫(yī)療保險范圍內的基本醫(yī)療服務。當地政府、村民委員會（社區(qū)居民委員會）可將規(guī)定范圍內的公共衛(wèi)生服務項目委托給鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險可以參照城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險的有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 衛(wèi)生、財政、審計、民政等部門要加強對農村合作醫(yī)療保險工作的監(jiān)督?？h級市（區(qū)）合管辦、鎮(zhèn)（街道）合管所應當定期公布資金賬目和合作醫(yī)療保險具體執(zhí)行情況，接受社會和專業(yè)部門的監(jiān)督審計。
第五章 醫(yī)療救助
第二十六條 農村合作醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象為民政部門確定的農村五保戶、最低生活保障線以下的農村居民。
第二十七條 農村醫(yī)療救助可以采用下列形式：
(一)資助其參加當地農村合作醫(yī)療保險；
(二)對救助對象患大病給予一定的醫(yī)藥費用自付部分的補助；
(三)醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的優(yōu)惠服務。
第二十八條 農村醫(yī)療救助資金由各級財政安排的農村合作醫(yī)療保險資金和社會捐助等組成，醫(yī)療救助資金實行財政專戶儲存，單獨核算，專款專用，定期公布。
第二十九條 農村合作醫(yī)療保險的醫(yī)療救助管理辦法由市衛(wèi)生行政部門會同民政、財政、農村經濟管理等部門制定，報市人民政府批準后組織實施。
第六章 附則
第三十條 縣級市（區(qū)）人民政府、蘇州工業(yè)園區(qū)管委會可根據本辦法制定實施細則。
第三十一條 本辦法自2003年7月1日起施行。1995年11月6日蘇州市人民政府頒布的《蘇州市農村合作醫(yī)療管理辦法》同時廢止。